Aanvraagformulier Bewind/Inkomensbeheer

Aanmeldingsformulier downloaden?
(vertrouwelijk)

Zo volledig mogelijk invullen a.u.b.

1. Personalia Aanvrager Echtgeno(o)t(e), partner
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*- verplichte velden
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      
2. Burgerlijke staat Kinderen
 
 
 
 
 
 
 
3. Inkomsten per maand Aanvrager Echtgeno(o)t(e), geregistreerd partner
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
4. Vaste lasten per maand Zakelijk Prive
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
€  
5. Onderneming
Heeft u op dit moment een onderneming?      
Indien nee, heeft u de afgelopen 10 jaar een onderneming gehad?      
5a. Huidige onderneming
:
:
:
:
:
:
:
Welke rechtsvorm heeft de onderneming?
     
     
  :
5b. Namen vennoten v.o.f. / commanditaire vennootschap
5c. Beëindigde onderneming
Welke rechtsvorm heeft de onderneming?
     
     
  :
    
Beeindigd middels:
        
: € 
:
:
5d. Is de boekhouding bijgewerkt?    
5e. Zijn de belastingaangiften ingediend?    
6. Vermogen
6a. Bent u eigenaar van onroerend goed?     
€ 
: € 
: € 
: € 
: € 
6b. Heeft u een koopsompolis of lijfrente?  :          
 
6c. Heeft u waardevolle bezittingen?  :  
(bijv. auto, vakantiehuis, caravan)  
6d. Vermogen buitenland  :  
(bijv. auto, vakantiehuis, caravan)  
7. Voorgeschiedenis
7a. Kunt u de belangrijkste oorzaken van de financiële problemen hieronder beknopt weergeven?
7b. Zijn er al eerdere pogingen ondernomen om tot een oplossing te komen?            
Zo ja: Wat hielden deze pogingen in?  
 
 
 
7c. Heeft u in de afgelopen tien jaar in faillissement of in de Wet schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp) verkeerd?
 
:
:
:
:
:
 
:
:
:
:
:
7d. Is het faillissement nu aangevraagd?           
8. Schulden
: € 
:    
8a. Is er een datum van ontruiming of afsluiting energie bepaald?
   
Ontruiming/afsluiting van:         
: :
: :
8b. Is er een datum van openbare verkoop bepaald?
   
Ontruiming/afsluiting van:                 
: :
: :
9. Gegevens contactpersonen
(s.v.p. gegevens van belangrijke contactpersonen bij de gemeente, maatschappelijk werk, advocaat, boekhouder e.d. vermelden)
Instantie Contactpersoon Telefoon
 
10. Nadere toelichting bij uw aanvraag
Alle overige informatie vermelden, welke volgens u relevant zou kunnen zijn bij de behandeling van uw aanvraag
LET OP!
Wij dienen u er op te wijzen dat het aanleveren van foutieve gegevens of het verzwijgen van relevante gegevens aanleiding kan zijn voor het afwijzen of tussentijds beëindigen van onze bemiddeling.

:
:

Aanmeldingsformulier downloaden?
Copyright 2012 Belana - Bewind     |     Ontwerp en ontwikkeling SILVERBEE